breaking news

Πασχάλης Σόφτας, καρδιολόγος: Τι είναι οι καρδιακές αρρυθμίες και ποια τα συμπτώματά τους

20 Αυγούστου, 2013 | by rodopinews
Πασχάλης Σόφτας, καρδιολόγος: Τι είναι οι καρδιακές αρρυθμίες και ποια τα συμπτώματά τους
ΥΓΕΙΑ & ΠΕΡΙΒΑΛΛΟΝ
0

softas

Οι αρρυθμίες είναι ανωμαλίες της ηλεκτρικής δραστηριότητας της καρδιάς και μπορούν να συμβούν σε οποιαδήποτε ηλικία αλλά είναι πιο συχνές στις μεγαλύτερες ηλικίες και πιο σημαντικές σε άτομα με παθολογική καρδιά. Αποτελούν τη συχνότερη δυσλειτουργία της καρδιάς αν και σε πολλούς δεν έχουν κλινικές επιπτώσεις και χαρακτηρίζονται καλοήθεις και παροδικές.

Σε ορισμένους ασθενείς μπορούν να σημάνουν μια κακή ποιότητα ζωής ή να προκαλέσουν την εμφάνιση καρδιοπαθειών ή την επιδείνωση προϋπάρχουσων παθήσεων και να γίνουν η βάση των ηλεκτρικών μηχανισμών του αιφνιδίου θανάτου.

Το συχνότερο σύμπτωμα που προκαλούν είναι το αίσθημα παλμών (τα χτυποκάρδια) που ακριβώς είναι η υποκειμενική αίσθηση της καρδιακής λειτουργίας κυρίως όταν αυτή είναι ακανόνιστη. Είναι το αίσθημα πιο δυνατών χτύπων της καρδιάς, που συχνά επεκτείνονται στο λαιμό και επιφέρουν ένα είδος μαλακού πόνου στο θώρακα ή την αίσθηση φτερουγίσματος ή την απώλεια ενός χτύπου. Το αίσθημα παλμών μπορεί να είναι ρυθμικό ή άρρυθμο, βραδυκαρδιακό (κάτω των 60 σφύξεων ανά λεπτό) ή ταχυκαρδιακό (πάνω από 100 σφύξεις ανά λεπτό). Οι αρρυθμίες πολλές φορές συνοδεύονται από σημαντικά συμπτώματα όπως καταβολή δυνάμεων, δύσπνοια, λιποθυμία (το αίσθημα που προηγείται της απώλειας των αισθήσεων), συγκοπή (απώλεια συνείδησης μικρής διάρκειας με αυτόματη επαναφορά που συνοδεύεται από πτώση του μυϊκού τόνου) και σε λίγες περιπτώσεις από κυκλοφοριακή καταπληξία.

Είναι εξαιρετικά σημαντικό να κατανοήσει ο καθένας την ύπαρξη, τα χαρακτηριστικά, και τα προβλήματα που αφορούν στα διάφορα είδη αρρυθμιών ώστε να απευθυνθεί έγκαιρα στον θεράποντα ιατρό και να διαγνωστούν και να αντιμετωπιστούν από τον ειδικό ιατρό με διάφορα θεραπευτικά μέσα, γνωστικά, φαρμακολογικά ή ηλεκτρικά όλο και πιο αποτελεσματικά.

Ένα στοιχειώδες βήμα για την εισαγωγή του πολίτη στον πολύπλοκο κόσμο των αρρυθμιών ίσως είναι εκείνο της αναγνώρισης του κανονικού σφυγμού του, ώστε να γίνονται αντιληπτές πιθανές ανωμαλίες του, που είναι συνέπεια των αρρυθμιών.
Μάθε τον σφυγμό σου, “Know your pulse”, είναι το μοτίβο μίας μεγάλης καμπάνιας πρόληψης των καρδιοπαθειών που εξελίσσεται σε όλη τη Μεγάλη Βρετανία και προωθείται από την Παγκόσμια Ένωση “Arrhythmia Alliance” εθελοντών από όλη την κοινωνία συμπεριλαμβανομένων και γιατρών, γενικών και ειδικών, με μεγάλη δυναμική και δημοσιότητα στα μέσα μαζικής ενημέρωσης και διείσδυση σε πολλούς δήμους του Ηνωμένου Βασιλείου με πληθώρα συναντήσεων και πρωτοβουλιών και με παγκόσμια προοπτική. Μία ανάλογη πρωτοβουλία βρίσκεται στα σκαριά και στην πολυδοκιμασμένη τελευταία Ελλάδα με κύριο σκοπό την προώθηση της γνώσης για την έγκαιρη διάγνωση, την σωστή θεραπεία και μία καλύτερη ποιότητα ζωής για κάθε ασθενή με καρδιακή αρρυθμία.

Τί είναι η αρρυθμία?

Η αρρυθμία είναι ανωμαλία της φυσιολογικής ηλεκτρικής δραστηριότητας της καρδιάς και μπορεί να συμβεί σε όλες τις ηλικίες αλλά είναι πολύ συχνότερη στις μεγαλύτερες ηλικίες και έχει περισσότερο κλινικό ενδιαφέρον σε ανθρώπους με παθολογική καρδιά. Είναι η συχνότερη δυσλειτουργία της καρδιάς και στους περισσότερους δεν έχει κλινικές επιπτώσεις. Σε ορισμένους όμως ασθενείς μπορεί να προκαλέσει την εμφάνιση ή την επιδείνωση καρδιοπαθειών και να γίνει η βάση των ηλεκτρικών μηχανισμών του αιφνιδίου θανάτου.

Η καρδιά έχει μία δικιά της ηλεκτρική δραστηριότητα? Η καρδιά από την εμβρυική ακόμη ζωή είναι εφοδιασμένη με έναν ηλεκτρικό αυτοματισμό που ξεκινά από ένα συγκεκριμένο κέντρο εντός του δεξιού κόλπου που ονομάζεται φλεβόκομβος. Το ηλεκτρικό ερέθισμα έπειτα διαχέεται στους κόλπους, στις δύο κοιλότητες της δηλαδή της καρδιάς που βρίσκονται στο πάνω μέρος της (αριστερός και δεξιός κόλπος που χωρίζονται με το μεσοκοιλιακό διάφραγμα), διασχίζει τον κολποκοιλιακό κόμβο, μία περιοχή με αργή διάδοση του ερεθίσματος που δρα και σαν φίλτρο οργάνωσής του. Αυτός ενεργοποιεί στη συνέχεια τις δύο κοιλίες (αριστερή και δεξιά κοιλία που χωρίζονται από το μεσοκοιλιακό διάφραγμα) διαχέοντας το ηλεκτρικό ερέθισμα μέσα από έναν ειδικό ιστό που του επιτρέπει να φτάσει στα τοιχώματα των κοιλιών από πάνω προς τα κάτω και από το εσωτερικό στο εξωτερικό τους, για την εντολή της καρδιακής συστολής στην κυκλοφοριακή αντλία του αίματος που είναι η καρδιά.

Από πού ξεκινούν οι αρρυθμίες?

Η γένεση των αρρυθμιών μπορεί να γίνει σε διαφορετικά σημεία της καρδιάς, στους κόλπους ή στις κοιλίες με διαφορετικούς μηχανισμούς. Μπορούν αυτές να οφείλονται σε μία απλή επιτάχυνση της ηλεκτρικής δραστηριότητας, σε μία δυσλειτουργία του φλεβόκομβου ή του κολποκοιλιακού κόμβου, σε μία αλλαγή της διάδοσης του ερεθίσματος σε διαφορετικά επίπεδα. Μπορούν επίσης να εξαρτώνται από λειτουργικά κυκλώματα που σχηματίζονται και αυτοσυντηρούνται (κάτι σαν βραχυκύκλωμα) τόσο στους κόλπους όσο και στις κοιλίες.

Μπορούν να είναι συνέπεια της παρουσίας περιοχών στην καρδιά με παθήσεις που δημιουργούν ουλώδη ιστό (όπως παθήσεις του καρδιακού μυ), παθήσεων των στεφανιαίων αγγείων ή εκ γενετής καταστάσεων που χαρακτηρίζονται από ανώμαλες ηλεκτρικές συνδέσεις μεταξύ κόλπων και κοιλιών παρακάμπτοντας έτσι τον κολποκοιλιακό κόμβο (σύνδρομο WPW).
Ποιά τα συμπτώματα της αρρυθμίας?

Το συχνότερο σύμπτωμα που προκαλεί η αρρυθμία είναι το αίσθημα παλμών (τα χτυποκάρδια) που ακριβώς είναι η υποκειμενική αίσθηση της καρδιακής λειτουργίας κυρίως όταν αυτή είναι ακανόνιστη. Είναι το αίσθημα πιο δυνατών χτύπων της καρδιάς, πολλές φορές ξαφνικών που συχνά επεκτείνονται στο λαιμό και επιφέρουν ένα είδος μαλακού πόνου στο θώρακα ή την αίσθηση φτερουγίσματος ή απώλειας ενός χτύπου. Το αίσθημα παλμών μπορεί να είναι ρυθμικό ή άρρυθμο, βραδυκαρδιακό (κάτω των 60 σφύξεων ανά λεπτό) ή ταχυκαρδιακό (πάνω από 100 σφύξεις ανά λεπτό). Οι αρρυθμίες ορισμένες φορές συνοδεύονται από σημαντικά συμπτώματα όπως καταβολή δυνάμεων, δύσπνοια, λιποθυμία (το αίσθημα που προηγείται της απώλειας των αισθήσεων), συγκοπή (απώλεια συνείδησης μικρής διάρκειας με αυτόματη επαναφορά που συνοδεύεται από πτώση του μυϊκού τόνου) και σε λίγες περιπτώσεις από κυκλοφοριακή καταπληξία.

Τί είναι η βραδυκαρδία;

Βραδυκαρδία είναι η καρδιακή συχνότητα που είναι χαμηλότερη των 60 σφύξεων ανά λεπτό και οφείλεται σε πολλαπλά αίτια όπως η φυσιολογική νυκτερινή επιβράδυνση του ρυθμού (από το παρασυμπαθητικό σύστημα) πολύ έντονη σε γυμνασμένους αθλητές και η επίπτωση της ηλικίας στον φλεβόκομβο που όμως δεν συμβαίνει σε όλους. Πολύ συχνά η βραδυκαρδία είναι αποτέλεσμα της επιβραδυντικής δράσης ορισμένων φαρμάκων στην φυσιολογική δραστηριότητα του φλεβόκομβου (β-αποκλειστές, διγοξίνη κτλ.), άλλων καταστάσεων όπως η υποθερμία, ο υποθυρεοειδισμός ή εξαιρετικών περιστάσεων όπως οι βαθιές καταδύσεις σε άπνοια.

Η βραδυκαρδία μπορεί όμως να οφείλεται και σε μία παθολογία του φλεβόκομβου ή του κολποκοιλιακού κόμβου ή της αγωγιμότητας του ερεθίσματος από τους κόλπους στις κοιλίες που ονομάζεται κολποκοιλιακός (Κ-Κ) αποκλεισμός και μπορεί να είναι μία απλή επιβράδυνση του ερεθίσματος (πρώτου βαθμού Κ-Κ αποκλεισμός) ή μια διακοπή της αγωγής του, ατελής και προσωρινή (δευτέρου βαθμού Κ-Κ αποκλεισμός) ή πλήρης (τρίτου βαθμού Κ-Κ αποκλεισμός). Στην τελευταία αυτή περίπτωση η καρδιακή συχνότητα είναι πολύ χαμηλή γιατί αναλαμβάνουν τον ρυθμό της καρδιάς ως διασώστης οι κοιλίες (ιδιοκοιλιακός ρυθμός).

Μία τυπική περίπτωση που μπορεί να δώσει αίσθημα παλμών ταχυκαρδιακό και βραδυκαρδιακό είναι το λεγόμενο σύνδρομο του νοσούντος φλεβόκομβου στο οποίο παρατηρούνται στιγμές επιβράδυνσης της καρδιακής συχνότητας και άλλες στιγμές επιτάχυνσής της που οφείλονται σε κολπικές ταχυαρρυθμίες συμπεριλαμβανομένης της κολπικής μαρμαρυγής.

Οι βραδυαρρυθμίες όταν είναι σημαντικές και παράγουν έντονα συμπτώματα στους ασθενείς διορθώνονται με την εμφύτευση ενός συστήματος παραγωγής ηλεκτρικών διεγέρσεων, δηλαδή ενός τεχνητού βηματοδότη (Pace Maker) που εξασφαλίζει μια καλή ποιότητα ζωής.

Τί είναι η ταχυκαρδία;

Η ταχυκαρδία είναι μία συχνότητα χτύπων της καρδιάς άνω των 100 στο λεπτό. Θεωρείται κανονική όταν προκαλείται από μία φυσιολογική αύξηση της δραστηριότητας του φλεβόκομβου όπως συμβαίνει στην προσπάθεια γιατί αποσκοπεί στην προσαρμογή του κυκλοφορικού συστήματος στις αυξημένες απαιτήσεις των ιστών του οργανισμού σε οξυγόνο.
Η φλεβοκομβική ταχυκαρδία μπορεί επίσης να οφείλεται σε αγχώδεις καταστάσεις, σε φόβο, σε έκτακτες καταστάσεις (ατυχήματα, σεισμούς), ή να προκαλείται από φάρμακα διεγέρτες ικανά να επιταχύνουν το φλεβοκομβικό κέντρο και λαμβάνονται για θεραπευτικούς λόγους (αντιασθματικά, εισπνεόμενοι β2 διεγέρτες, κτλ.) ή παρανόμως όπως αμφεταμίνες, παράγωγα της εφεδρίνης, κοκαΐνη, κανναβινοειδή.

Ποια είναι τα είδη της ταχυκαρδίας που δεν οφείλονται στον φλεβόκομβο?

1) Μία τυπική παθολογική ταχυκαρδία, συχνά συμπτωματική αλλά όχι κακοήθης είναι η ταχυκαρδία επανεισόδου στον κολποκοιλιακό κόμβο (AVNRT) που προκαλείται από ένα αυτοδιατηρούμενο βραχυκύκλωμα εξαιτίας της ύπαρξης μιας διπλής οδού διόδου στον κολποκοιλιακό κόμβο, μιας αργής και μίας ταχείας, με αποτέλεσμα την αυξημένη συχνότητα διέγερσης των κοιλιών. Πολλές φορές οι AVNRT μπορούν να διακοπούν με χειρισμούς που διεγείρουν το παρασυμπαθητικό σύστημα που συνήθως εκτελεί ο γιατρός (όπως μάλαξη των καρωτιδικών κόλπων) ή ο ίδιος ο ασθενής κατόπιν οδηγιών ή ενστικτωδώς όπως η κατάβρεξη του προσώπου με κρύο νερό και ο χειρισμός Valsalva (βαθειά εισπνοή και εκπνοή με κλειστό στόμα και μύτη). Όταν αυτού του είδους η ταχυαρρυθμία δεν βελτιωθεί με τη φαρμακευτική αντιαρρυθμική θεραπεία ή επιδεινώνει την ποιότητα ζωής λόγω των ταχύτατων σφυγμών που προκαλεί ή της συχνότητας εμφάνισής της, μπορεί να απαλειφτεί με τη λεγόμενη κατάλυση με ραδιοσυχνότητες (TC/RF). Αυτή γίνεται χρησιμοποιώντας ενδοκοιλοτικούς ηλεκτροκαθετήρες που τοποθετούνται στο σημείο που προκαλείται το κύκλωμα και το διακόπτουν οριστικά προκαλώντας μόνιμη βλάβη μέσω της ενέργειας των ραδιοσυχνοτήτων στη βραχεία οδό διέλευσης.

2) Ένα ιδιαίτερο είδος ταχυκαρδίας επανεισόδου οφείλεται στο σύνδρομο Wolff-Parkinson-White (WPW) μία εκ γενετής ανωμαλία της καρδιακής αγωγιμότητας που οφείλεται σε μία ειδική μυϊκή γέφυρα που δεν απορροφήθηκε μετά τη γέννηση και ενώνει κόλπους και κοιλίες (δεμάτιο του Kent) πραγματοποιώντας με τον τρόπο αυτό ένα “ηλεκτρικό by-pass”. Το κύκλωμα ενεργοποιείται και αυτοδιατηρείται, συνήθως μετά από μία έκτοπη έκτακτη ηλεκτρική διέγερση, σε υψηλή συχνότητα και με συμπτώματα που διαφέρουν από άτομο σε άτομο. Το σύνδρομο WPW γίνεται ιδιαίτερα επικίνδυνο όταν η ταχυκαρδία είναι πολύ γρήγορη ή όταν συμβαίνει κολπική μαρμαρυγή με υπερβολικό ρυθμό διέγερσης των κοιλιών. Και στο σύνδρομο WPW η οριστική θεραπεία είναι η κατάλυση της παρακαμπτήριας οδού με ραδιοσυχνότητες μετά από μία πολύ προσεκτική διαγνωστική ενδοκοιλοτική ηλεκτροφυσιολογική μελέτη.

3) Ένα άλλο είδος κολπικής ταχυκαρδίας είναι η εστιακή κολπική ταχυκαρδία που προέρχεται από ένα έκτοπο κέντρο εκτός του φλεβόκομβου, ικανού για παθολογικό αυτοματισμό. Συνήθως αυτό το είδος ταχυκαρδίας δεν είναι ευαίσθητο στους βαγοτονικούς χειρισμούς και παρουσιάζεται με σταδιακή έναρξη και τέλος και όχι αιφνίδια όπως στην παροξυσμική AVNRT που προαναφέρθηκε. Η εστιακή κολπική ταχυκαρδία θεραπεύεται με φάρμακα που μπορούν να ληφθούν με την εμφάνισή της (αν είναι σποραδική) ή σε συνεχή βάση αν τα επεισόδια είναι συχνά. Και αυτή η ταχυκαρδία μπορεί να θεραπευτεί εύστοχα με τη διαδικασία της κατάλυσης του έκτοπου κέντρου που εντοπίζεται με ηλεκτροφυσιολογική χαρτογράφηση.

4) Οι κοιλιακές ταχυκαρδίες. Υπάρχουν διάφοροι τύποι κοιλιακής ταχυκαρδίας που οφείλονται σε μηχανισμό επανεισόδου ή σε εστιακή πρόκληση. Μερικές από αυτές είναι καλοήθεις και χωρίς συνυπάρχουσα καρδιοπάθεια αλλά άλλες είναι παθολογικές και ορισμένες είναι απειλητικές για τη ζωή. Αυτές οι τελευταίες είναι οι κοιλιακές ταχυκαρδίες που συνοδεύουν συγκεκριμένες μυοκαρδιοπάθειες, παθήσεις των στεφανιαίων αγγείων ή λιπώδεις διηθήσεις των κοιλιακών τοιχωμάτων (όπως συμβαίνει στην αρρυθμιογόνο δυσπλασία της δεξιάς κοιλίας). Μία τυπική κοιλιακή ταχυκαρδία είναι εκείνη που συνδέεται με τις συνέπειες ενός προηγηθέντος εμφράγματος του μυοκαρδίου με δημιουργία βραχυκυκλώματος γύρω από την ουλώδη περιοχή που σχηματίστηκε. Οι παθολογικές κοιλιακές ταχυκαρδίες συνοδεύονται από σημαντικά συμπτώματα όπως κομμάρα, δύσπνοια, προκάρδιο άλγος, συγκοπή έως και καρδιακή ανακοπή.

Η καρδιακή ανακοπή συνήθως οφείλεται στην εμφάνιση μιας κοιλιακής μαρμαρυγής (VF) με ταχύτατη και ακανόνιστη διέγερση των κοιλιακών κοιλοτήτων με συνέπεια την απώλεια της λειτουργίας της αντλίας για την καρδιά. Η κοιλιακή μαρμαρυγή είναι αιτία καρδιακού θανάτου αν δεν τερματιστεί άμεσα με χειρισμούς καρδιοαναπνευστικής αναζωογόνησης και συγκεκριμένα με εξωτερική ηλεκτρική απινίδωση.

Η διαδικασία της κατάλυσης της κοιλιακής ταχυκαρδίας είναι μία διαδικασία πιο περίπλοκη σε σχέση με τις κολπικές και υπερκοιλιακές ταχυκαρδίες είτε επανεισόδου είτε εστιακών είτε λόγω παραπληρωματικού δεματίου. Είναι μία πολύ λεπτή και λεπτομερής επέμβαση πάνω στην αρρυθμογενή περιοχή με ειδικές τεχνικές απομόνωσης και εκτελείται μόνο σε έμπειρα εξειδικευμένα κέντρα.

Τί είναι η ηλεκτρική απινίδωση;

Πολλά είδη ταχυκαρδιών υπερκοιλιακών και κοιλιακών μπορούν να τερματιστούν με την εξωτερική ηλεκτρική απινίδωση που μπορεί να είναι επιλεκτική ή επείγουσα. Όταν είναι επιλεκτική ο ασθενής πρώτα αναισθητοποιείται για βραχύ χρονικό διάστημα, όσο δηλαδή διαρκεί η διαδικασία, γιατί διαφορετικά είναι πολύ επίπονη. Όταν είναι επείγουσα, όπως στην πολύ υψηλής συχνότητας κοιλιακή ταχυκαρδία ή στην κοιλιακή μαρμαρυγή, ο ασθενής συνήθως είναι ήδη αναίσθητος.

Τι είναι η κολπική μαρμαρυγή?

Η κολπική μαρμαρυγή (AF) είναι η συχνότερη παρατεταμένη αρρυθμία ανάμεσα σε όλες τις διαταραχές του καρδιακού ρυθμού και η πρώτη αιτία αισθήματος άρρυθμων παλμών. Σχετικά σπάνια στους νέους, παρουσιάζεται με μεγαλύτερη συχνότητα στον πληθυσμό άνω των 65 ετών (5%) και άνω των 75 ετών (10%).

Η αρρυθμία στην κολπική μαρμαρυγή οφείλεται στη διακοπή της λειτουργίας του φλεβόκομβου παρουσία ενός πολύ υψηλού αριθμού κολπικών διεγέρσεων στο μεγαλύτερό τους μέρος αναποτελεσματικών (έως 1000/λεπτό) οι οποίες καταφέρνουν να διεγείρουν τις κοιλίες μόνο αν υπερβούν το ανατομικό και λειτουργικό καρδιακό φίλτρο του κολποκοιλιακού κόμβου.

Με τον τρόπο αυτό η κοιλιακή συχνότητα διαμορφώνεται στον κόμβο σε κατώτερα επίπεδα, συνήθως μεταξύ 60 και 200 σφύξεων ανά λεπτό ανάλογα με την φυσική δραστηριότητα του ατόμου και το είδος της κολπικής μαρμαρυγής. Στην πράξη δεν υπάρχει συστολή των κόλπων (και έτσι ακυρώνεται η συνεισφορά τους στο έργο της μηχανικής αντλίας της καρδιάς), ο κολποκοιλιακός κόμβος σταματάει έναν μεγάλο αριθμό συχνότατων κολπικών ερεθισμάτων και οι κοιλίες συστέλλονται ακανόνιστα συχνά με υψηλή συχνότητα, κυρίως κατά τη διάρκεια της φυσικής προσπάθειας στην εκτέλεση έργου ή αδρενεργικών νευρικών ερεθισμάτων όπως η ταραχή, το άγχος ή ακόμα εξωγενών παραγόντων όπως η λήψη κάποιων φαρμάκων ή ουσιών.
Η κολπική μαρμαρυγή μπορεί να συμβεί και σε μία υγιή καρδιά και ονομάζεται μεμονωμένη ή ιδιοπαθής, ή να συνοδεύεται από καρδιοπάθειες ή άλλες παθολογικές καταστάσεις όπως υπέρταση, βαλβιδοπάθειες, στεφανιαία νόσο, μυοκαρδίτιδα, υπερθυρεοειδισμό κτλ.

Υπάρχουν και φάρμακα που μπορούν να προκαλέσουν την εμφάνιση της κολπικής μαρμαρυγής όπως «διεγερτικές» ουσίες που λαμβάνονται ακόμη και για θεραπευτικούς σκοπούς (αναστολείς της όρεξης για τη μείωση του σωματικού βάρους, ορισμένα αντιβηχικά, και αντιασθματικά όπως οι β2 διεγέρτες συνήθως εισπνεόμενοι), ή που χρησιμοποιούνται παρανόμως όπως αμφεταμίνες, παράγωγα καφεΐνης και εφεδρίνης, κοκαΐνη, κανναβινοειδή.
Πρόσφατες μελέτες έδειξαν ότι η κολπική μαρμαρυγή μπορεί να είναι συχνότερη σε αθλητές με υψηλό αγωνιστικό επίπεδο κυρίως στον τομέα της αντοχής, που αθλούνται έντονα και συστηματικά για πολλά έτη σε σχέση με αυτούς που δεν αθλούνται και είναι της ίδιας ηλικίας. Μάλιστα διαπιστώθηκε στατιστικά σημαντική διαφορά στις κατηγορίες αθλητών Μaster (άνω των 35 ετών).

Ποια είναι τα συμπτώματα της κολπικής μαρμαρυγής;

Η κολπική μαρμαρυγή συνήθως χαρακτηρίζεται από αίσθημα ακανόνιστης ταχυπαλμίας, καταβολή δυνάμεων, ζάλη, θωρακικό πόνο, ελάττωση της ικανότητας για εργασία και για νοητική συγκέντρωση, λιποθυμική τάση, συγκοπή. Σε ορισμένους όμως είναι ασυμπτωματική και ανακαλύπτεται τυχαία στο ηλεκτροκαρδιογράφημα.

Ποιά είναι τα είδη της κολπικής μαρμαρυγής;

Υπάρχουν διάφορα είδη κολπικής μαρμαρυγής:

1) Παροξυσμική κολπική μαρμαρυγή με επεισόδια που τερματίζονται αυτόματα μέσα σε λεπτά, ώρες ή μέρα. Αυτό το είδος της αρρυθμίας συνήθως επανεμφανίζεται, ακόμη και αν σε ορισμένα άτομα μπορεί να συμβεί μόνο σε έκτακτες καταστάσεις και για συγκεκριμένες αιτίες. Οι συνεχείς υποτροπές της παροξυσμικής κολπικής μαρμαρυγής μπορούν να έχουν επιπτώσεις στην ποιότητα ζωής του πάσχοντα κι έτσι να υπάρχει ανάγκη φαρμακευτικής αγωγής ή ακόμα και επέμβασης κατάλυσης με καθετήρα του καρδιακού υποστρώματος.

2) Επιμένουσα κολπική μαρμαρυγή που χαρακτηρίζεται από την ανάγκη φαρμακευτικής παρέμβασης (από του στόματος ή ενδοφλέβια) ή ηλεκτρικής απινίδωσης για τον τερματισμό της. Η κολπική μαρμαρυγή επιβάλλει μία συνεχή θεραπευτική αγωγή για την αποφυγή των υποτροπών της και σε ορισμένες περιπτώσεις μπορούν να προκύψουν ασθενείς υποψήφιοι για τη διαδικασία μιας επεμβατικής κατάλυσης με ραδιοκύματα. Σε άλλες περιπτώσεις ο ίδιος ο ασθενής μπορεί να διαχειριστεί μόνος του την υποτροπή της αρρυθμίας με το λεγόμενο “pill in the pocket” (το χάπι της τσέπης) λαμβάνοντας από του στόματος ένα φάρμακο (προπαφαινόνη, φλεκαϊνίδη) το οποίο πρώτα δοκιμάστηκε σε νοσοκομειακό περιβάλλον και κρίθηκε αποτελεσματικό και ασφαλές. Βέβαια αυτό γίνεται σε επιλεγμένους ασθενείς που θα επιμορφωθούν πρώτα στη διαδικασία.

3) Μόνιμη κολπική μαρμαρυγή. Αυτός ο όρος χρησιμοποιείται για τις μορφές της κολπικής μαρμαρυγής που δεν μπορούν να τερματιστούν με τις γνωστές θεραπευτικές μεθόδους ή που έχει αποφασιστεί για κλινικούς λόγους αυτές να μη ξαναχρησιμοποιηθούν περαιτέρω.

4) Κολπική μαρμαρυγή μακράς διάρκειας (long-lasting) είναι μία επιμένουσα μορφή που διαρκεί μήνες ή χρόνια. Παρά τη μακρά όμως διάρκειά της προτιμάται και σε αυτή την περίπτωση η χρήση θεραπευτικών μεθόδων τερματισμού της (συμπεριλαμβανομένης της κατάλυσης) και η επιστροφή και διατήρηση του φυσιολογικού φλεβοκομβικού ρυθμού.
Ποιοι είναι οι κίνδυνοι που συνδέονται με την κολπική μαρμαρυγή;

Ο κύριος κίνδυνος που σχετίζεται με την κολπική μαρμαρυγή είναι το εγκεφαλικό επεισόδιο με σοβαρές συνέπειες φυσικής ανικανότητας και αναπηρίας, το οποίο οφείλεται σε εμβολικό έμφρακτο μιας εγκεφαλικής αρτηρίας από την αποκόλληση ενός θρόμβου σχηματισμένου μέσα στον αριστερό κόλπο της καρδιάς (και πιο συχνά στο ωτίο του) ως συνέπεια της απώλειας της λειτουργίας της ενεργού κολπικής αντλίας. Ο κίνδυνος είναι πολύ υψηλός στην επιμένουσα, στην μακράς διάρκειας και στην μόνιμη κολπική μαρμαρυγή κυρίως μάλιστα όταν συνυπάρχει μία καρδιοπάθεια, συνήθως βαλβιδική ή ισχαιμική ή διάταση των κολπικών κοιλοτήτων ή άλλοι γενικευμένοι κίνδυνοι υπερπηκτικότητας. Η ύπαρξη του θρομβοεμβολικού κινδύνου καθιστά επιτακτική την χρήση αντιπηκτικής αγωγής που είτε βασίζεται στη βραχεία χορήγηση χαμηλού μοριακού βάρους ηπαρίνης με υποδόρια ένεση είτε στη μακρά χορήγηση ανταγωνιστών της βιταμίνης K (Sintrom). Αυτή η τελευταία θεραπεία είναι αρκετά λεπτομερής και δύσκολη καθώς θα πρέπει να σταθεροποιηθεί η πηκτικότητα του αίματος εντός των θεραπευτικών ορίων πάνω από τα οποία υπάρχει μεγάλος κίνδυνος της αιμορραγίας και κάτω από τα οποία δεν υπάρχει θεραπευτικό αποτέλεσμα. Ο ασθενής λοιπόν θα πρέπει να εκτιμάται περιοδικά από τον θεράποντα ιατρό παρακολουθώντας μία εξέταση του αίματος, το λεγόμενο INR (International Normalised Ratio), η τιμή του οποίου θα πρέπει να βρίσκεται εντός συγκεκριμένων ορίων και έτσι να ρυθμίζεται σωστά η δοσολογία του αντιπηκτικού φαρμάκου. Σε ορισμένες περιπτώσεις ασθενών με χαμηλό θρομβοεμβολικό κίνδυνο είναι στην κρίση του ιατρού και να μην χορηγεί καμία αντιπηκτική αγωγή.

Το τελευταίο διάστημα έχουν αρχίσει να χρησιμοποιούνται και άλλα αντιπηκτικά φάρμακα όπως το dabigatran που είναι άμεσος αναστολέας της θρομβίνης, που έχουν το πλεονέκτημα της προβλεπόμενης δράσης με την ίδια αποτελεσματικότητα και τον ίδιο αιμορραγικό κίνδυνο σε σύγκριση με τους ανταγωνιστές της βιταμίνης Κ. Δε χρειάζεται λοιπόν ο περιοδικός έλεγχος του INR.

Η κολπική μαρμαρυγή μπορεί να προκαλέσει την εμφάνιση μιας παθολογικής κατάστασης στην καρδιά που ονομάζεται ταχυμυοκαρδιοπάθεια και οφείλεται στη χρόνια και ακανόνιστη λειτουργία της καρδιάς σε υψηλές συχνότητες. Μπορεί επίσης να οδηγήσει σε καρδιακή ανεπάρκεια ή να επιδεινώσει τον βαθμό της αν αυτή προϋπάρχει ή να επιταχύνει την εξέλιξη πολλών άλλων καρδιακών παθήσεων.

Ποια είναι η θεραπεία της κολπικής μαρμαρυγής;

Η θεραπεία της κολπικής μαρμαρυγής πέραν της θρομβοεμβολικής φαρμακευτικής πρόληψης περιλαμβάνει κανόνες συμπεριφοράς, φαρμακευτική αγωγή και διαδικασίες κατάλυσης.

1) Οι κανόνες συμπεριφοράς στοχεύουν στην απομάκρυνση από την καθημερινότητα όλων των προκλητικών παραγόντων όπως κακές διατροφικές συνήθειες, λήψη απαγορευμένων φαρμάκων και ουσιών, καταστάσεις άστατης ζωής που ενοχοποιούνται για την εμφάνιση, την υποτροπή και τη διατήρηση της κολπικής μαρμαρυγής.

2) Η φαρμακευτική αγωγή βασίζεται σε ειδικά φάρμακα με διαφορετικές δράσεις:

α) Ανάταξη της κολπικής μαρμαρυγής (τερματισμός της με από του στόματος φάρμακα ή ενδοφλέβια) με προπαφαινόνη ή φλεκαϊνίδη, φάρμακα που ανήκουν στην κατηγορία 1C των αντιαρρυθμικών και δεν χρησιμοποιούνται σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια και με μειωμένη ικανότητα καρδιακής συστολής, που μετράται με το λεγόμενο κλάσμα εξωθήσεως (EF), φυσιολογικό από 55 έως 70%, και δεν πρέπει να είναι μικρότερο του 40%. Αυτά τα φάρμακα αντενδείκνυνται επίσης σε ασθενείς που πάσχουν από σημαντική δομική καρδιακή παθολογία.

β) Φάρμακα που βοηθούν στην διατήρηση του φυσιολογικού φλεβοκομβικού ρυθμού και προστατεύουν από τις υποτροπές της κολπικής μαρμαρυγής.

Πέρα από την προπαφαινόνη και τη φλεκαϊνίδη αρκετά συχνότερα χρησιμοποιείται η σοταλόλη στην πρόληψη των υποτροπών της ΑF που ενώνει τις ιδιότητες ενός β αναστολέα με αντιαρρυθμικές δράσεις, λαμβάνεται κάθε 12 ώρες αλλά παρουσιάζει ορισμένες δράσεις που μπορούν και να διακόψουν τη χρήση της (βραδυκαρδία, καρδιακή ανεπάρκεια, διαταραχές της στύσης, παράταση της αναπόλωσης και του διαστήματος QT στο καρδιογράφημα κ.α.). Πολύ διαδεδομένη στο παρελθόν η κινιδίνη ίσως ισχυρότερης ανταρρυθμικής δράσης από τη σοταλόλη λόγω της επικινδυνότητάς της πλέον χρησιμοποιείται μόνο από εξειδικευμένους ιατρούς σε συγκεκριμένες αρρυθμίες που προκαλούν αιφνίδιους θανάτους, όπως το σύνδρομο Brugada, του βραχέος QT, της ιδιοπαθούς κοιλιακής μαρμαρυγής.

Άλλο ένα φάρμακο που χρησιμοποιείται αρκετά για τις εξαιρετικές του αντιαρρυθμικές ιδιότητες τόσο σε επίπεδο των κόλπων αλλά και των κοιλιών, είναι η αμιοδαρώνη, που μπορεί μάλιστα να χρησιμοποιηθεί σε ασθενείς με χαμηλό κλάσμα εξωθήσεως και καρδιακή ανεπάρκεια ή με σημαντικές δομικές παθολογικές καταστάσεις (όπως π.χ. υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια ή διατατική). Πρόκειται για φάρμακο που γίνεται ιδιαίτερα ενεργό μετά από μία αρχική δόση φόρτισης μερικών ημερών και χρόνια δόση διατήρησης έπειτα. Η χρήση όμως αυτού του πολύ αποτελεσματικού φαρμάκου περιορίζεται μόνο στα περιστατικά που δεν απαντούν στις άλλες φαρμακευτικές θεραπείες λόγω των πολλών παρενεργειών του. Η αμιοδαρώνη, εξαιτίας του μοριακού της πλούτου σε ιώδιο και της τάσης της να συσσωρεύεται σε πολλούς ιστούς και όργανα μπορεί να παρουσιάσει επιπλοκές με τη χρόνια χρήση της, όπως προβλήματα στην όραση, στη λειτουργία του θυρεοειδή αδένα, στο εκτεθειμένο στον ήλιο δέρμα, σοβαρή πνευμονική ίνωση, ηπατική δυσλειτουργία, νευρολογικές διαταραχές, όλες καταστάσεις που επιβάλλουν τον περιοδικό έλεγχο με αιματολογικές (θυρεοειδικές ορμόνες, ηπατική λειτουργία), λειτουργικές εξετάσεις για τη λειτουργία των πνευμόνων και οφθαλμιατρικές εκτιμήσεις. Ένα νέο φάρμακο που κυκλοφόρησε με χημική δομή όμοια της αμιοδαρώνης απαλλαγμένης από το ιώδιο που προκαλεί όλες αυτές τις παρενέργειες δεν έχει δυστυχώς την ίδια ή έστω παραπλήσια αποτελεσματικότητα ούτε μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια ή σημαντική νεφρική δυσλειτουργία.

γ) φάρμακα που μεταβάλλουν την κοιλιακή συχνότητα σε ασθενείς με μόνιμη κολπική μαρμαρυγή. Πρόκειται για ασθενείς στους οποίους δεν είναι δυνατή η ανάταξη σε φλεβοκομβικό ρυθμό κι έτσι η θεραπεία στοχεύει στον περιορισμό της καρδιακής λειτουργίας σε χαμηλότερες κοιλιακές συχνότητες κατά τη διάρκεια της ημέρας και κυρίως κατά τη διάρκεια φυσικής άσκησης και κόπωσης. Τέτοια φάρμακα είναι η βεραπαμίλη η διλτιαζέμη, οι β αποκλειστές, η διγοξίνη. Χορηγούνται σε καθημερινή βάση και πρέπει να ελέγχεται περιοδικά η αποτελεσματικότητά τους και η ανεκτικότητα του οργανισμού. Όταν δεν είναι δυνατή η ανάκτηση και διατήρηση του φλαβοκομβικού ρυθμού και η κοιλιακή συχνότητα της κολπικής μαρμαρυγής δυσχεραίνει την ποιότητα ζωής, ο ασθενής μπορεί να καταφύγει στην διαδικασία κατάλυσης του κολποκοιλιακού κόμβου που επιφέρει την ανάγκη εμφύτευσης μόνιμου βηματοδοτικού συστήματος στη δεξιά κοιλία ή αμφικοιλιακό (Pace Maker).

3) Η θεραπεία κατάλυσης της κολπικής μαρμαρυγής. Ένα πολύ σημαντικό πεδίο και πολλά υποσχόμενο για το οποίο υπάρχει πολύ ενδιαφέρον στη σύγχρονη αρρυθμιολογία αντιπροσωπεύει η κατάλυση μέσω καθετήρα της κολπικής μαρμαρυγής κυρίως απομονώνοντας την περιοχή έναρξης της ταχυαρρυθμίας που συχνότερα εντοπίζεται στην εκβολή των πνευμονικών φλεβών (δηλαδή των φλεβών που αδειάζουν στην καρδιά το αίμα από τους πνεύμονες και πιο συγκεκριμένα στον αριστερό κόλπο) καθώς αυτές στο τελικό τους τμήμα εμπεριέχουν μυϊκές ίνες που δημιουργούν αρρυθμογενείς ζώνες. Η κολπική μαρμαρυγή επίσης σε ορισμένα κέντρα θεραπεύεται συνήθως σε συνδυασμό με καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις στις βαλβίδες ή στα στεφανιαία αγγεία με κατάλυση σε ανοιχτή καρδιά ή πάλλουσα καρδιά. Η κατάλυση με καθετήρα της κολπικής μαρμαρυγής βρίσκει ένδειξη και σε συγκεκριμένες υποομάδες ασθενών για τις οποίες αυτή η αρρυθμία μπορεί να σημάνει τη διακοπή της δραστηριότητάς τους και κακή ποιότητα ζωής στο εξής, όπως επαγγελματίες αθλητές είτε νέοι είτε των κατηγοριών Master (μετά τα 35 έτη). Σε περίπτωση επιτυχούς επέμβασης οι αθλητές μπορούν να επιστρέψουν στην αγωνιστική αθλητική δραστηριότητα εντός λίγων μηνών. Μία άλλη υποομάδα αποτελείται από τους υπερήλικες για τους οποίους σε επιλεγμένα περιστατικά μπορεί να χρησιμοποιηθεί η θεραπεία με κατάλυση μέσω καθετήρα της κολπικής μαρμαρυγής με ποσοστά επιτυχίας και επιπλοκών πανόμοια αυτών των πιο νέων ηλικιών.

Πότε είναι αναγκαία η επίσκεψη στον γιατρό;

Όπως ήδη ειπώθηκε τα συμπτώματα των αρρυθμιών είναι διάφορα. Μεμονωμένες αρρυθμίες διάρκειας λίγων δευτερολέπτων που οφείλονται σε έκτακτες κολπικές ή κοιλιακές συστολές δεν απαιτούν, ειδικά αν δεν υπάρχει καρδιοπάθεια, διαγνωστικές διαδικασίες ή θεραπεία. Στην περίπτωση αντιθέτως αρρυθμιών παρατεταμένης διάρκειας, αιφνίδιας έναρξης ή με έντονα συμπτώματα όπως ζάλη, δύσπνοια, λιποθυμικό επεισόδιο, συγκοπή, είναι απαραίτητο να υπάρχει ηλεκτροκαρδιογράφημα τη στιγμή που εκτυλίσσεται η αρρυθμία για να καθοριστεί η φύση της. Ο θεράπων ιατρός έτσι θα μπορεί να αποφασίσει αν αντιμετωπίσει ο ίδιος την αρρυθμία ή χρειάζεται παραπομπή του ασθενή σε ειδικό αρρυθμιολόγο.
Θεμέλιο βήμα για τη διάγνωση μιας αρρυθμίας είναι η καταγραφή καρδιογραφήματος κατά τη διάρκεια των συμπτωμάτων. Αυτό μπορεί να είναι εύκολο σε παρατεταμένη και καλά ανεκτή αρρυθμία, γίνεται όμως πιο περίπλοκο αν η βραχεία διάρκειά της ή η βαρύτητα των συμπτωμάτων δεν επιτρέπουν την πρόσβαση σε ηλεκτροκαρδιογράφο και καταγραφή της. Η 24ωρη καταγραφή του καρδιακού ρυθμού, το γνωστό test Holter, μπορεί να είναι χρήσιμο σε ορισμένα περιστατικά αλλά πολλές αρρυθμίες είναι σποραδικές και μικρής πιθανότητας να εμφανιστούν κατά τη διάρκεια της καταγραφής. Πιο χρήσιμα αντίθετα είναι κάποια συστήματα καταγραφής που ενεργοποιούνται από τον ασθενή σε περίπτωση συμπτωμάτων. Πρόκειται για ηλεκτροκαρδιογράφους πολύ μικρών διαστάσεων και ανάλογα με το μοντέλο, εφαρμόζονται με αυτοκόλλητα στον θώρακα, μπορούν να χωρέσουν σε μια τσέπη ή σε τσαντάκι και ενεργοποιούνται στην εμφάνιση της αρρυθμίας. Τα περισσότερα διαθέτουν βραχεία μνήμη (ονομάζονται “loop-recorders”) και με αυτό τον τρόπο υπάρχει καταγραφή του ηλεκτροκαρδιογραφήματος και για κάποιο χρόνο πριν την ενεργοποίησή τους. Αυτό είναι αρκετά χρήσιμο για αρρυθμίες που προκαλούν λιποθυμικά επεισόδια ή συγκοπή, και ο ασθενής δεν προλαβαίνει να ενεργοποιήσει το μηχάνημα πριν χάσει τις αισθήσεις του. Συνήθως αυτοί οι καταγραφείς παρέχονται στους ασθενείς για μία ή δύο εβδομάδες. Υπάρχουν όμως και εμφυτεύσιμοι με διάρκεια ενός έτους αν αυτό κριθεί απαραίτητο. Προς το παρόν αυτοί υπάρχουν μόνο σε ειδικά αρρυθμιολογικά κέντρα.

Η πορεία των αρρυθμιών

Κατά κανόνα η πορεία των αρρυθμιών που οφείλονται σε μία άλλη ασθένεια συνδέεται με την εξέλιξη αυτής. Οι υπερκοιλιακές παροξυσμικές ταχυκαρδίες που εκδηλώνονται στους νέους μπορούν να εξαφανιστούν με την ηλικία ή στους μεγαλύτερους να επιδεινωθούν μαζί με την γήρανση του ηλεκτρικού συστήματος της καρδιάς. Είναι σημαντικό πάντως να ειπωθεί πως με εξαίρεση της κοιλιακής ταχυκαρδίας ή μαρμαρυγής, οι αρρυθμίες κατά τη συντριπτική τους πλειοψηφία δεν είναι θανατηφόρες και θεραπεύονται όταν τα συμπτώματά τους επιδεινώνουν την ποιότητα ζωής ή μπορούν να επιφέρουν επιπλοκές της υγείας.

Πασχάλης Σόφτας

Καρδιολογικό Ιατρείο

Θεσσαλονικης 7, Ίασμος, τηλεφωνο 25340 22200

Το βρήκες ενδιαφέρον; Μοιράσου το:
Share on Facebook
Facebook
Tweet about this on Twitter
Twitter
Share on LinkedIn
Linkedin
Pin on Pinterest
Pinterest
Share on Tumblr
Tumblr
Digg this
Digg
Share on VK
VK
Share on Reddit
Reddit
Print this page
Print
Email this to someone
email

Σχόλια αναγνωστών

comments

Comments are closed.